文書申込・受取時間
● 月曜～土曜 午前8時30分～午後4時30分
● 日曜日・祝日・年末年始を除く
受付場所
A棟1階 外来受付カウンター
ご用意いただくもの
患者ご本人様又はご家族様からの申込
● 診察券
● マイナンバーカード・資格証明書・保険証・各種医療証
● 診断書等原本
第三者からの申込
● 書式がある場合は書類原本
● 委任状（こちらよりダウンロードできます。印刷してご利用ください）
● 代理人の本人確認書類（運転免許証等）
注意事項
- 原則電話での申し込みは承っておりません。遠方にお住いの方は、事前にお電話にてお問合せください。
- 文書の内容によっては、医師の診察や検査、測定が必要な場合があります。
- 作成には約2週間程度のお時間をいただいております。
- 記載内容や休診、緊急対応等諸事情により、遅れる場合があります。提出期限がある文書は余裕をもって申し込みください。
- 文書保管期間は申込から1年間です。期間経過後自動キャンセルとなります。
文書作成料金
| 文書書式 | 文書名 | 金額(税込) |
|---|---|---|
| 病院書式 | 当院所定診断書 | ¥3,600 |
| 英文診断書 | ¥11,000 | |
| 障害者手帳書式 | 身体障害者診断書・意見書(測定あり) | ¥7,700 |
| 身体障害者診断書・意見書(測定なし) | ¥5,500 | |
| 精神手帳診断書(測定あり) | ¥7,700 | |
| 精神手帳診断書(測定なし) | ¥5,500 | |
| 自治体提出書式 | 臨床調査個人票 | ¥5,500 |
| 自立支援医療診断書(測定あり) | ¥7,700 | |
| 自立支援医療診断書(測定なし) | ¥5,500 | |
| 特別障害者手当認定診断書(測定あり) | ¥7,700 | |
| 特別障害者手当認定診断書(測定なし) | ¥5,500 | |
| 診断書（都道府県公安委員会提出用） | ¥5,500 | |
| おむつ使用証明書 | ¥1,300 | |
| 成年後見用診断書 | ¥5,500 | |
| 死亡診断書 | ¥11,000 | |
| 障害年金書式 | 年金診断書(測定あり) | ¥7,700 |
| 年金診断書(測定なし) | ¥5,500 | |
| 受診状況等証明書 | ¥3,300 | |
| 任意所定書式 | 入院・手術・通院証明書(診断書) | ¥6,600 |
| 入院・手術・通院証明書(診断書)(測定あり) | ¥8,800 | |
| 療養見舞金の請求 | ¥1,300 | |
| 手術・放射線照射診療報酬点数確認書 | ¥1,300 |
※一覧にない文書は、書式を確認の上ご料金のご案内をしますので、受付に書類原本をご提示ください。
