北原国際病院

北原国際病院
042-645-1110

診療録開示をご希望される方へ

当法人では、患者様ご本人による診療録開示請求があった場合、診療録の開示を行っております。

診療録開示請求は、原則として患者様ご本人からの請求に応じさせて頂きますが、下記に該当する方は、別途必要書類をご提出頂いた上で、診療録の開示請求を承ります。

*患者様ご本人が満15歳未満である場合、その法定代理人(= 親権者 未成年後見人 等)

*満15歳以上の患者様であって、ご自身で合理的判断が下せない状況にある方の法定代理人(= 成年後見人等)

*満15歳以上の患者様であって、ご自身で合理的判断が下せない状況にある方のご親族様(同居家族で主たる介護者の方 もしくは 生計を一にしている親族の方)

*患者様から委任を受けた任意代理人の方(= 弁護士 非同居の親族等 委任状による委任契約が必要)

但し、診療情報の提供が、第三者の利害を害するおそれがある場合、また、患者様本人の心身の状況を著しく損なうおそれがあると判断された場合、診療録の開示を拒否する場合もございます。
開示が出来ないと判断された場合は、事由を文書にてお知らせ致します.
また、法令で定められた保管期間(診療完了日から5年)を経過している場合には、診療録開示請求にはお答え致しかねますので、ご了承下さい。

請求依頼されました診療録の開示準備(開示審査)を実施後、診療録の複写をお渡し致しますので、お申込から1~2週間のお時間を頂戴致します。

尚、診療録の開示に関する費用につきましては、別記料金(下記PDF 2ページ)を実費用として申し受けます。

診療録の開示をご希望される方は、あらかじめ下記のPDFをご確認頂き、記載内容にご同意頂いた上で、お手続きをお願い致します。尚、開示請求につきましては、お申込日の分までとなります。

診療録等開示請求書(PDF形式:256KB)

(上記規定は厚生労働省診療情報の提供等に関する指針に準じて作成をしております)

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